日常生活用具給付に関する
お問い合わせ

  1. 1入力
  2. 2確認
  3. 3完了

使用者情報

使用者名 必須
使用者の住所
-

保護者名 必須
申請される役所 必須
商品名または品番 必須
AX -

※両方または一方を必ずご入力ください。

お客様情報

お名前 必須
フリガナ 必須
メールアドレス 必須

メールアドレス
(確認用)

必須

電話番号 必須 - -
お問い合わせ内容 必須

土日・祝日を挟んだ場合、および
ご質問の内容によっては、回答までに
日数をいただく場合がございます。

ドメイン指定受信されている場合は
「@atex-net.co. jp」からのメールを
受け取れるように設定をお願いします。

個人情報のお取り扱いについて、
プライバシーポリシーに同意の上、
次にお進みください。

入力内容をご確認の上、
「送信する」ボタンを
クリックしてください。